自己点検シート訪問介護介護| 介護サービス,指定申請,助成金,実地指導

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自己点検シート（訪問介護・介護予防訪問介護）

Ⅰ　人員基準

※事業所にある既存の「勤務表（前月1月分）を添付してください。
なお、勤務表には次の事項を明記してください。
①兼務を含めた職種　②常勤職員の勤務すべき1週間の勤務時間　③常勤・非常勤の別
④前三月の平均利用者数（歴月ごとの実利用者の数を合算し、３で除して得た数（通院等乗降介助のみを利用した者の当該月における利用者数は０．１として計算））

訪問介護員等の員数

訪問介護員等の員数は、常勤換算方法で2.5人以上となっていますか。

　→　下記の数値を記載してください。
※管理者としての勤務分は除いてください

（単位：人）

専従

非専従

計

常勤

職員数

常勤換算

非常勤

職員数

常勤換算

合計

職員数

常勤換算

サービス提供責任者

サービス提供責任者は常勤の訪問介護員等であって専ら指定訪問介護の職務に従事しているもの【訪問介護事業の管理者との兼務は可。事業所の規模によっては、必要な常勤のサービス提供責任者の員数を確保した上で、常勤換算によることも可】を配置していますか。

サービス提供責任者の配置人数は適切ですか。

　→　下記の数値を記載してください。

　① 前３ヶ月の平均利用者数
（　　　　　人）　÷４０＝（　　　　　）

※　同一の事業者が障害者総合支援法における居宅介護等（居宅介護、同行援護、行動援護又は重度訪問介護）の指定を受ける場合は、居宅介護等の利用者を含む。

→サービス提供責任者(常勤　　　人,非常勤　　　人)

※　サービス提供責任者数は、①以上の員数。

※　非常勤のサービス提供責任者の勤務時間は、常勤の訪問介護員等が勤務すべき時間数（週32時間を下回る場合は週32時間を基本とする）の２分の１以上に達すること。

サービス提供責任者は下記の資格要件を満たしていますか。(該当する資格にレしてください。）

　①

介護福祉士

　②

介護福祉士養成のための実務者研修の修了者

　③

介護職員基礎研修課程修了者

　④

介護保険法施行規則第22条の23第１項に規定する1級課程修了者

　⑤

家庭奉仕員講習会１級

（平成３年度～平成６年度。３年度までの修了者は級はないが１級課程修了相当とみなす）

　⑥

ホームヘルパー養成研修に基づくホームヘルパー講習会１級課程修了者
（平成７年度～平成10年度）

　⑦

看護師、准看護師

　⑧

介護保険法施行規則第22条の23第１項に規定する２級課程修了者で3年以上かつ450日以上介護等の業務に従事

上記⑧の「2級課程修了者で3年以上かつ450日以上介護等の業務に従事」によるサービス提供責任者を配置している場合、減算（90/100）請求している。

減算している

減算していない

管理者

管理者は常勤職員を配置していますか。

管理者が他の職種等を兼務している場合、兼務形態は適切ですか。

　→　下記の事項について記載してください。

　・兼務の有無　（　有　・　無　）

　・当該事業所内で他職種と兼務している場合はその職種名

　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　・同一敷地等の他事業所と兼務している場合は事業所名、職種名、兼務事業所における1週間あたりの勤務時間数

　　　事業所名：（　　　　　　　　　　　　）
職種名　：（　　　　　　　　　　　　）
勤務時間：（　　　　　　　　　　　　）

Ⅱ　設備基準

設備及び備品等

事業の運営を行うために必要な広さを有する専用の区画が設けられ、必要な備品等を備えていますか。

Ⅲ　運営基準

内容及び手続きの説明及び同意

事業所の概要、重要事項（※）について記した文書を交付し、利用申込者又はその家族に対し説明を行い、利用申込者の同意を得ていますか。

※　運営規程の概要、勤務体制、その他事故
発生時の対応等、利用者のサービス選択に
資すると認められる事項

提供拒否の
禁止

正当な理由なくサービスの提供を拒んだことはありませんか。

サービス提供困難時の対応

自ら適切なサービス提供が困難な場合、当該利用申込者に係る居宅介護支援事業者への連絡、適当な他事業者等の紹介など必要な措置を速やかに取っていますか。

受給資格等の確認

被保険者証等の確認を行っていますか。被保険者証に認定審査会意見が記載されている場合には配慮して介護サービスを提供していますか。

要介護認定の申請に係る援助

利用申込者が要介護認定を受けていない場合、既に要介護認定の申請をしているか確認していますか。

利用者が要介護認定を申請していない場合、利用者の意思を踏まえて速やかに申請が行われるよう必要な援助を行っていますか。

心身の状況等の把握

サービス担当者会議等を通じて利用者の心身の状況等の把握に努めていますか。

居宅介護支援事業者等との連携

介護サービスを提供する場合又は提供の終了に際し、居宅介護支援事業者その他保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者と密接な連携に努めていますか。

法定代理受領サービスの提供を受けるための援助

利用者に対して、法定代理受領サービスについて説明し、必要な援助を行っていますか。

居宅サービス計画に沿ったサービスの提供

居宅サービス計画が作成されている場合は、当該計画に沿ったサービスを提供していますか。

居宅サービス計画等の変更の援助

利用者が居宅サービス計画の変更を希望する場合は、必要な援助を行っていますか。

身分を証する書類の携行

訪問介護員等に身分証を携行させ、初回訪問時及び求めに応じて提示するよう指導していますか。

サービスの提供の記録

介護サービスを提供した際は、必要な事項を書面に記録していますか。

利用料等の受領

法定代理受領サービスの場合、利用者から利用者負担分の支払を受けていますか。

法定代理受領サービスである場合と、そうでない場合との間に差額を設けていませんか。

通常の事業の実施地域外でサービスを提供し、それに要した交通費の額の支払いを利用者から受ける場合は、予め利用者又はその家族に説明を行い、利用者の同意を得ていますか。

保険給付の請求のための証明書の交付

法定代理受領サービスではない、訪問介護に係る利用料の支払いを受けた場合は、サービス提供証明書を利用者に交付していますか。

指定訪問介護の基本取扱方針

利用者の要介護状態の軽減又は悪化の防止に資するよう、計画的に行われていますか。

自らその提供するサービスの質の評価を行い、常にその改善を図っていますか。

指定訪問介護の具体的取扱方針

サービスの提供にあたっては、懇切丁寧に行い、利用者又はその家族に対し、サービスの提供方法等について必要な事項を理解しやすいように指導又は説明を行っていますか。

介護技術の進歩に対応した適切な介護サービスを提供していますか。

常に利用者の心身の状況及びその置かれた環境の的確な把握に努め、利用者又はその家族に対して適切な相談及び助言を行っていますか。

訪問介護計画の作成

サービス提供責任者は、訪問介護計画を作成していますか。

訪問介護計画書は居宅サービス計画書に沿った内容となっていますか。又必要に応じて変更していますか。

訪問介護計画書の内容について利用者及びその家族に説明を行い、利用者から同意を得ていますか。

訪問介護計画書を利用者に交付していますか。

同居家族に対するサービス提供の禁止

訪問介護員等が同居家族に対して訪問介護を提供していませんか。

利用者に関する市町村への通知

利用者が以下の事項に該当する場合には遅滞なく市町村への通知を行っていますか。
・サービス利用に関する指示に従わないことにより要介護状態の程度を増進させたと認められる場合
・偽りその他不正な行為により給付を受けた又は受けようとした場合

緊急時等の対応

利用者の病状の急変など、緊急時には主治医への連絡など必要な措置を講じていますか。

管理者及びサービス提供責任者の責務

事業所の従業者及び業務管理は、管理者により一元的に行われていますか。

サービス提供責任者は下記の業務を適切に行っていますか。

　・利用申込に係る調整
・利用者の状態の変化やサービスに関する
意向の定期的把握
・サービス担当者会議の出席等による居宅
介護支援事業者等との連携
・訪問介護員等に対する具体的な援助目標
及び援助内容の指示、利用者の状況につ
いての情報伝達
・訪問介護員等の業務実施状況の把握
・訪問介護員等の能力や希望を踏まえた
業務管理
・訪問介護員等に対する研修・技術指導

運営規程

以下の事項を運営規程に定めていますか。
（該当する項目にレしてください）

事業の目的及び運営の方針

職員の職種、員数及び職務内容

営業日及び営業時間

サービスの内容及び利用料その他費用の額

通常の事業の実施地域

緊急時等における対応方法

その他運営に関する重要事項

介護等の総合的な提供

指定訪問介護事業の運営にあたっては、入浴、排せつ、食事等の介護又は調理、洗濯、掃除等の家事を常に総合的に提供していますか。

勤務体制の
確保等