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自己点検シート
（福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与・特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売）

点検した結果を記載して下さい。
点検項目	確認事項

Ⅰ　人員基準	※事業所にある既存の「勤務表（前月1月分）を添付してください。なお、勤務表には次の事項を明記してください。 ①兼務を含めた職種②常勤職員の勤務すべき1週間の勤務時間③常勤・非常勤の別
福祉用具専門相談員等の員数	福祉用具専門相談員の員数は、常勤換算方法で2人以上となっていますか。
	→　下記の数値を記載してください。 ※管理者としての勤務時間は除いてください。
	①　全福祉用具専門相談員の1ヶ月間の勤務時間合計　（　　　　　　時間）
	②　常勤職員の1ヶ月の通常勤務すべき時間（　　　　　　時間）
	③　①÷②の値（小数点以下第2位切り捨て）（　　　　　　　　）
	※なお、指定福祉用具貸与事業者が、指定介護予防福祉用具貸与、指定特定介護予防福祉用具販売、指定特定福祉用具販売の指定を併せて受け、それが同一事業所で一体的に運営されている場合は、介護予防福祉用具事業所の員数を満たすものとみなします。
	福祉用具専門相談員は必要な要件を満たしていますか。 (該当する資格にレしてください）
		介護福祉士
		義肢装具士
		保健師
		看護師又は准看護師
		理学療法士
		作業療法士
		社会福祉士
		ヘルパー1級、2級、介護職員基礎研修修了者
		都道府県知事が指定した講習課程を修了した者(福祉用具専門相談員講習修了者）
管理者	管理者は常勤職員を配置していますか。
	管理者が他の職種等を兼務している場合、兼務形態は適切ですか。
	→　下記の事項について記載してください。
	・兼務の有無　（　有　・　無　）
	・当該事業所内で他職種と兼務している場合はその職種名
	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	・同一敷地等の他事業所と兼務している場合は事業所名、職種名、兼務事業所における1週間あたりの勤務時間数
	事業所名：（　　　　　　　　　　　　）職種名　：（　　　　　　　　　　　　）勤務時間：（　　　　　　　　　　　　）
Ⅱ　設備基準
設備及び備品等	福祉用具の保管及び消毒のために必要な設備及び器材並びに事業の運営を行うために必要な広さを有する専用の区画が設けられ、必要な備品等を備えていますか。
	※なお、福祉用具の保管又は消毒を他の事業者に行わせる場合は、福祉用具の保管又は消毒のために必要な設備又は機材を有しないことができるため、以下の設問について回答する必要はありません。
	【福祉用具の保管のための設備】
	①清潔ですか。
	②消毒又は補修がなされている福祉用具とそれ以外の福祉用具を区分することができますか。
	※なお、指定福祉用具貸与事業者が指定介護予防福祉用具貸与事業者の指定を受け、それが同一事業所で一体的に運営されている場合は、第196条第2項の基準を満たすものとみなします。
	【福祉用具の消毒のために必要な機材】
	○指定福祉用具貸与事業者が取り扱う福祉用具の種類及び材質等からみて適切な消毒効果が得られていますか。
	※なお、指定福祉用具貸与事業者が指定介護予防福祉用具貸与事業者の指定を受け、それが同一事業所で一体的に運営されている場合は、第196条第2項の基準を満たすものとみなします。
Ⅲ　運営基準
内容及び手続きの説明・同意	事業所の概要、重要事項（※）について記した文書を交付し、利用者又はその家族に対し説明を行い、利用申込者の同意を得ていますか。 ※　運営規程の概要、勤務体制、その他事故発生時の対応等、利用者のサービス選択に資すると認められる事項
提供拒否の禁止	正当な理由なくサービスの提供を拒んだことはありませんか。
サービス提供困難時の対応	自ら適切なサービス提供が困難な場合、当該利用申込者に係る居宅介護支援事業者への連絡、適当な他事業者等の紹介など必要な措置を速やかに取っていますか。
受給資格等の確認	被保険者証等の確認を行っていますか。被保険者証に認定審査会意見が記載されている場合には配慮して介護サービスを提供していますか。
要介護認定の申請に係る援助	利用申込者が要介護認定を受けていない場合、既に要介護認定の申請をしているか確認していますか。
	利用者が要介護認定を申請していない場合、利用者の意思を踏まえて速やかに申請が行われるよう必要な援助を行っていますか。
心身の状況等の把握	サービス担当者会議等を通じて利用者の心身の状況等の把握に努めていますか。
居宅介護支援事業者等との連携	介護サービスを提供する場合又は提供の終了に際し、居宅介護支援事業者その他保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者と密接な連携に努めていますか。
法定代理受領サービスの提供を受けるための援助	利用者に対して、法定代理受領サービスについて説明し、必要な援助を行っていますか。
居宅サービス計画に沿ったサービスの提供	居宅サービス計画が作成されている場合は、当該計画に沿ったサービスを提供していますか。
居宅サービス計画等の変更の援助	利用者が居宅サービス計画の変更を希望する場合は、必要な援助を行っていますか。
身分を証する書類の携行	従業者に身分証を携行させ、初回訪問時または求めに応じて提示していますか。
サービスの提供の記録	介護サービスを提供した際は、必要な事項を書面に記録していますか。
利用料等の受領	法定代理受領サービスの場合、利用者から利用者負担分の支払を受けていますか。
	数箇月分の利用料を前払いにより徴収している場合、要介護認定の有効期間を超えて徴収していませんか。
	法定代理受領サービスである場合と、そうでない場合との間に差額を設けていませんか。
	通常の事業の実施地域外でサービスを提供し、それに要した交通費の額の支払いを利用者から受ける場合は、予め利用者又はその家族に説明を行い、利用者の同意を得ていますか。
	福祉用具の搬出入に特別な措置（通常必要となる人数以上の従事者やクレーン車が必要になる場合等）が必要な場合は、予め利用者又はその家族に説明を行い、利用者の同意を得ていますか。
保険給付のための証明書の交付	法定代理受領サービスではない、福祉用具に係る利用料の支払いを受けた場合は、サービス提供証明書を利用者に交付していますか。
基本取扱方針	利用者の要介護状態の軽減又は悪化の防止並びに利用者を介護する者の負担の軽減に資するよう、適切に行われていますか。
	常に清潔かつ安全で正常な機能を有する福祉用具を提供していますか。
	自らその提供するサービスの質の評価を行い、常にその改善を図っているますか。
具体的取扱方針	利用者の心身の状況、及びそのおかれている環境を踏まえ、福祉用具が適切に選定され、かつ、使用されるよう、専門的知識に基づき相談に応じていますか。
	目録等の文書を示して福祉用具の機能、使用方法、利用料等に関する情報を提供し、利用者又はその家族に対し同意を得ていますか。
	貸与する福祉用具の機能、安全性、衛生状態等に関し点検を行っていますか。
	利用者の身体の状況等に応じて福祉用具の調整を行っていますか。
	当該福祉用具の使用方法、使用上の留意事項、故障時の対応等を記載した文書を交付していますか。
	必要に応じて利用者に実際に当該福祉用具を使用させながら使用方法の指導を行っていますか。
	利用者等からの要請等に応じて、貸与した福祉用具の使用状況を確認していますか。
	利用者等からの要請等に応じて、必要な場合は、使用方法の指導、修理等を行っていますか。
	※福祉用具の修理に当たっては、専門的な技術を有する者に行わせても差し支えないが、この場合にあっても、専門相談員が責任をもって修理後の点検を行うものとします。
	居宅サービス計画に指定福祉用具貸与が位置づけられる場合には、当該計画に指定福祉用具貸与が必要な理由が記載されるよう必要な措置を講じていますか。
	居宅サービス計画に指定福祉用具貸与が位置づけられる場合には、当該利用者に係る介護支援専門員により、必要に応じて随時その必要性が検討された上で、継続が必要な場合にはその理由が居宅サービス計画に記載されるよう、必要な措置を講じていますか。
	サービス担当者会議の開催を通じて、福祉用具の適切な選定のための助言及び情報提供を行う等の必要な措置を講じていますか。
個別計画書の作成	福祉用具専門相談員は、福祉用具貸与（特定福祉用具販売）計画を作成していますか。
※経過措置適用あり →経過措置適用事業所については、「適」にレしてください。	福祉用具貸与（特定福祉用具販売）計画書は居宅サービス計画書に沿った内容となっていますか。又必要に応じて変更していますか。
	福祉用具貸与（特定福祉用具販売）計画書の内容について利用者及びその家族に説明を行い、利用者から同意を得ていますか。
	福祉用具貸与（特定福祉用具販売）計画書を利用者に交付していますか。
利用者に関する市町村への通知	利用者が以下の事項に該当する場合には遅滞なく市町村への通知を行っていますか・サービス利用に関する指示に従わないことにより要介護状態の程度を増進させたと認められる場合・偽りその他不正な行為により給付を受けた又は受けようとした場合
管理者の責務	事業所の従業者及び業務管理は、管理者により一元的に行われていますか。
運営規程	以下の事項を運営規程に定めていますか。
	※同一事業者が同一敷地内にある事業所において、複数のサービス種類について事業者指定を受け、一体的に事業を行う場合は、運営規定を一体的に作成しても差し支えありません。
	事業の目的及び運営の方針を定めていますか。
	従業者の職種、員数及び職務内容を定めていますか。
	営業日及び営業時間を定めていますか。
	福祉用具貸与事業所毎に指定福祉用具貸与の提供方法、取り扱う種目及び利用料その他の費用の額を定めていますか。
	※「指定福祉用具貸与の提供方法」は、福祉用具の選定の援助、納品及び使用方法の指導の方法等を指します。「利用料」は、福祉用具貸与に係る利用料（１割負担）、法定代理受領サービスでない指定福祉用具貸与の利用料を指します。「その他の費用の額」としては、居宅基準第197条第3項により徴収が認められている費用の額並びに必要に応じてその他のサービスに係る費用の額を設定するものを指します。但し、個々の福祉用具の利用料については、その額の設定の方式及び目録に記載されている旨を記載されていれば足りることとなります。
	通常の事業の実施地域を定めていますか。
	※客観的にその区域が特定されるものであること。なお、通常の事業の実施地域は、利用申込に係る調整等の観点からの目安であり、当該地域を越えてサービスが行われることを妨げるものではありません。
	その他運営に関する事項を定めていますか。
勤務体制の確保等	利用者に対し、適切なサービスを提供できるよう事業所ごとに勤務の体制（日々の勤務時間、職務内容、常勤・非常勤の別等）を定めていますか。
	当該事業所の従業者等によってサービスを提供していますか。
適切な研修の機会の確保	福祉用具専門相談員の資質の向上のため、福祉用具に関する適切な研修の機会を確保していますか。
	※福祉用具の種類が多種多様であり、常に新しい機能を有するものが開発され、要介護者の要望は多様であることから、福祉用具専門相談員は常に最新の専門的知識基づいた、情報提供、選定の相談等を行うことが求められる。このため、福祉用具専門相談員に福祉用具の構造、使用方法等についての継続的な研修を定期的かつ計画的に受けさせなければなりません。
福祉用具の取扱種目	利用者の身体の状態の多様性、変化等に対応することができるよう、できる限り多くの種類の福祉用具の取扱をしていますか。
衛生管理等	従業者の清潔保持及び健康状態について必要な管理を行っていますか。
	事業所の設備及び備品について、衛生的な管理を行っていますか。
	【消毒】
	回収した福祉用具を、その種類、材質等からみて適切な消毒効果を有する方法により速やかに消毒していますか。
	→　委託等を行っている場合は、以下の取り決めを文書により行っていますか。（該当項目にレしてください。）
		当該委託等の範囲
		当該委託等に係る業務実施にあたり遵守べき条件
		受託者等の従業者により当該委託等がなされた業務（委託業務）が運営基準に従って適切に行われていることを指定事業者が定期的に確認する旨
		指定事業者が当該委託等業務に関し受託者等に対し指示を行い得る旨
		指定事業者が当該委託等業務に関し改善の必要を認め、所要の措置を講じるよう前号の指示を行った場合において当該措置が講じられたことを指定事業者が定期的に確認する旨
		受託者等が実施した当該委託等業務により利用者に賠償すべき事故が発生した場合における責任の所在
		その他当該委託等業務の適切な実施を確保するための必要事項
	福祉用具の消毒を委託等により他の事業者に行わせている場合、当該委託の契約の内容において保管が適切な方法に行われていることを担保していますか。
	福祉用具の消毒を他の事業者に行わせている場合、当該事業者の業務の実施状況について定期的に確認し、その結果等を記録していますか。
衛生管理等	【保管】
	すでに消毒が行われた福祉用具と消毒が行われていない福祉用具とを区分して保管していますか。
	福祉用具の保管を委託等により他の事業者に行わせている場合、当該委託の契約の内容において消毒が適切な方法に行われていることを担保していますか。
	→　委託等を行っている場合は、以下の取り決めを文書により行っていますか。（該当項目にレしてください。）
		当該委託等の範囲
		当該委託等に係る業務実施にあたり遵守べき条件
		受託者等の従業者により当該委託等がなされた業務（委託業務）が運営基準に従って適切に行われていることを指定事業者が定期的に確認する旨
		指定事業者が当該委託等業務に関し受託者等に対し指示を行い得る旨
		指定事業者が当該委託等業務に関し改善の必要を認め、所要の措置を講じるよう前号の指示を行った場合において当該措置が講じられたことを指定事業者が定期的に確認する旨
		受託者等が実施した当該委託等業務により利用者に賠償すべき事故が発生した場合における責任の所在
		その他当該委託等業務の適切な実施を確保するための必要事項
	福祉用具の保管を他の事業者に行わせている場合、当該事業者の業務の実施状況について定期的に確認し、その結果等を記録していますか。
掲示及び目録の備え付け	運営規程等を事業所内に掲示していますか。
	取り扱う福祉用具の品名及び品名毎の利用料その他の必要事項が記載された目録等を備え付けていますか。
秘密保持等	従業者又は従業者であった者が正当な理由なく、業務上知り得た利用者またはその家族の秘密を漏らすことのないよう必要な措置を講じていますか。
	サービス担当者会議等において利用者若しくはその家族の個人情報を用いる場合の同意を書面により得ていますか。（サービス提供開始時における包括的な同意で可）
広告	虚偽または誇大な広告をしていませんか。
居宅介護支援事業者に対する利益供与の禁止	居宅介護支援事業者及びその従業者に対して、利用者に特定の事業者によるサービスを利用させることの対償として、金品その他の財産上の利益を供与していませんか。
苦情処理	利用者及びその家族からの苦情を受け付けるための仕組みを設けていますか。また苦情に関する市町村・国保連等の調査に協力し、指導助言に従って必要な改善を行っていますか。
	苦情件数　：　月　　　　件程度苦情相談窓口の設置　：　有　・　無相談窓口担当者　：
	苦情相談等の内容を記録・保存していますか。
地域との連携	利用者からの苦情に関して市町村等が派遣する者が相談及び援助を行う事業その他の市町村が実施する事業に協力するよう努めていますか。
事故発生時の対応	事故が発生した場合は、市町村、当該利用者の家族、当該利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じていますか。また、事故の状況や処置について記録していますか。 →事故事例の有無：　有　・　無
	賠償すべき事故が発生した場合は損害賠償を速やかに行なっていますか。 →損害賠償保険への加入：　有　・　無
	事故が生じた際には、原因を究明し、再発生を防ぐための対策を講じていますか。
会計の区分	他の事業との会計を区分していますか。
記録の整備	従業者、設備、備品及び会計に関する諸記録を整備していますか。
	介護サービスの提供に関する記録（サービス実施記録等）を整備・保存していますか。